Indmeldelse Skema “Børnegalaxen Taastrup”

Institutions-start: *
 / 
 / 
Nationalitet/sprog:
Barn nr.i søsk.. flok:
Barnets navn:
CPR.nr.:
Adresse:
E-mail:



Mors Oplysning:
Mors CPR.nr.:
Mors Adresse:
Mors Tlf:
Mors E-mail:
Mors Arbejdsplads:
Mors Arb. Tlf. nr:



Fars Oplysning:
Fars CPR.nr.:
Fars Adresse:
Fars Tlf:
Fars E-mail:
Fars Arbejdsplads:
Fars Arb. Tlf. nr:



Forældremyndighed:
Må barnet blive kørt til sygehuset i akut tilfælde:



Andre personer, som må hente barnet:
Adressee:
Tlf:
Civilstand:



Specielle forhold i familien som vi bør vide noget om:
Om barnets små personlige vaner og særkender:
Familiens læge:
Familiens Sagsbehandler:
Kontakt med social instans eller psykolog:



Sygdomme:
Livsvigtig medicin/begandling:
Kost-hensyn:
Evt.allergi: